Hemvårdare vände i dörren – brukare dog

Två dagar i rad var det ingen som öppnade när hemvården i Helsingborg skulle hjälpa en brukare. Undersköterskorna gjorde inget åt saken.

Först tredje dagen, när anhöriga kontaktat en låssmed, hittades brukaren på golvet – och avled två dagar senare.

Hemvården i Helsingborg hade en överenskommelse med en anhörig till den aktuella brukaren – om ingen öppnade dörren skulle den anhöriga kontaktas.

Den 3 och 4 april stod hemvårdspersonal utanför brukarens dörr och ringde på. De försökte även nå sin patient via telefon – utan framgång.

Men ingen av de båda undersköterskorna följde överenskommelsen och kontaktade brukarens anhöriga. De bara gick därifrån.

Ringde på tredje dagen

Först när personen inte gav sig till känna vid det tredje försöket, den 5 april, kontaktades den anhöriga.

En låssmed fick då den anhörigas i uppdrag att öppna dörren.

Inne i bostaden hittades brukaren liggande på golvet och knappt kontaktbar. Personen fördes akut till sjukhus men avled två dagar senare.

Nu har vård- och omsorgsnämnden i Helsingborg anmält händelsen enligt den så kallade lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

”Allvarligt missförhållande”

Det inträffade betecknas som ”ett allvarligt missförhållande”.

Två personer anges som ansvariga för att vården i det här ärendet inte har fungerat. Båda har undersköterskeutbildning och ett antal år i yrket.

Nämnden anger också vilka åtgärder som redan har vidtagits för att rätta till missförhållandet och förhindra att liknande händelser sker igen.

Först och främst ska hemvården försöka förmå alla sina brukare att lämna ifrån sig en bostadsnyckel. De ska samtidigt informeras om riskerna med att inte göra detta.

Personalen ska påminnas om vikten av att följa de överenskommelser som finns och en tydlig handlingsplan ska upprättas för åtgärder när brukare inte går att nå.