Läkare höll verktyg fel – patient dog

En tång fastnade i en patients hals under en gastroskopi – när tången drogs loss så orsakades en kraftig blödning.

Kort senare avled patienten.

Nu visar sjukhusets egen utredning att att felaktigt grepp på tången orsakade blödningen, då personalen inte hade fått utbildning i hur verktyget skulle användas.